О судьбе, хаосе и мировоззрениях.

[Atir]

Существует выражение "защита от дураков".И не только потому, что имеются ввиду дураки.Как правильно было замечено, человеку свойственно совершать ошибки,поэтому система должна быть построена так, чтобы ошибки свести до минимума.Человек в нормальном состоянии тоже может быть прерван в середине какого то действия телефонным звонком даже если он способен делать 10 дел одновременно.
Ведь и на наклейке и на папке указана фамилия.Значит секретарша должна сравнить обе фамилии и поставить галочклу в чеклисте напротив той же фамилии и только после положить наклейки в кармашек.Просто как грабли.Даже думать не надо.И не важно в какой отрасли ты работаешь и куда ты клеешь эти наклейки.

[Ardour]

Atir, проблема в том что защиту строят те же люди.
А дураки плодятся быстро.
А в России еще и дороги

[Atir]

(Юр, так серьезная ж тема...)
Если быть до конца циничным, то я бы сказала, что защиту строят не для того, чтобы людям было хорошо, а для того, чтобы фирме не пришлось потом выплачивать миллионы за совершенные ошибки.Так что в любой защите сходятся интересы и фирмы и потребителей. В данном случае - интересы больницы и больных.Только не везде еще это понимают.Может потому, что расплачиваются не из своего кармана.Иначе ошибок было бы уже гораздо меньше.

[Ardour]

Рит, я повторю то что писал выше
От ошибок никто не застрахован - все мы смертны. Вопрос как их свести к минимуму. И не важно она допущена хирургом, у которого дрогнул скальпель, или металургом, который неправильно излил этот же скальпель
Ну что значит врачу запрещено допустить ошибку? А водителю, везущему детей, можно? Просто есть вещи на которые мы смотри как на само собой разумеющееся, а есть те которые для нас исключительные

[Atir]

Ardour,
Так кто бы спорил. И я о том же, что не важно о чем речь: об индустриальной фирме или больнице.
Подход должен быть тот же.
Разве что если какой нибудь разгилдяй запорит прибор стоимостью в десятки тысяч доллорах, об этом не расскажут в новостях.

[Ardour]

Сообщение от Atir

Разве что если какой нибудь разгилдяй запорит прибор стоимостью в десятки тысяч доллорах, об этом не расскажут в новостях

Рит, а вот это зависит от подхода и как это преподнести. Могут и за коробок спичек развести шумиху

[Atir]

Ardour,
Всякое бывает.И наш ФФ не исключениe, согласен?

[Ardour]

Atir, тут все исключения. Только я правило

[Les]

Сообщение от Liudmila K

Это не просто случайность,это грубейшая ошибка мед.работника,которая понесёт за собой плачевный итог.

Согласна с высказавшимися, что ошибка - не единичная, а серийная.

Сообщение от Liudmila K

Из личного опыта,проходя практику в кардиореанимационном отделении,был случай,мед.сестра "просто" перепутала лекарство и со всего маху впустила Допамин,35 летний мужчина умер,родным - осложнение после операции,мед.сестру уволили.

Как всё просто!!!! А то, что в отделении не организована начальством двойная проверка опасных лекарств (одна м\с разводит, другая её проверяет, сверяясь с назначением врача), это нормально? Что теперь все остальные м\с будут дрожать как банный лист прежде чем дать что-либо вообще и предпочтут по ночам записывать всё в документации но на деле не давать ничего вообще, покрывая друг друга просто от страха - это нормально?

В странах "первого мира" сейчас уже, наконец, стали вводить политику как у Ардура на работе. То есть не наказывать, а извлекать уроки и учить остальных на каждой ошибке, причём по всей стране. Медработники и так себя чувствуют более чем погано при каждой ошибке.

[Les]

Теперь о том, кто виноват. Хотя я хотела как раз не это выяснять: в больнице об этом позаботились, уж поверьте.
Серетарь не виновата вообще! Она просто распечатывает и вкладывает. Вот если бы она не тому больному консультацию бы назначила - была бы виновата. А проверять КАЖДУЮ наклейку - обязанность м\с. Проблема в том, что мама ребёнка, проходя мимо окошка, должна была прйти мимо. Но сёстры так заняты, что дёргать их из-за такой ерунды как наклейка она постеснялась в силу своей деликатности. Потому она просто взяла наклейки у секретарши.
Когда мама принесла молоко, м\с должна была проследить что за молоко и куда вообще оно ставится. Но мама - человек интеллигентный и все уже привыкли, что на неё можно полагаться в вопросах того, что касается непосредственно её ребёнка.
Когда мама пришла ставить молоко, была передача смены. Родителям не разрешается присутствовать при этом. Потому мама заторопилась, наклеивая бумажки на ходу, а сёстры были заняты передачей смены и попросили её выйти как можно скорее (опять же, переключись они на маму, возможно допустили бы другую ошибку прервав передачу смены).
И т.д. То есть виноваты все и никто.
Теперь мы проверяем молоко у кровати вдвоём, сверяясь с историей болезни. Дважды проверяем: когда мама его принесла и когда оно даётся ребёнку.
Мало того, что мы тратим раз в 10 больше времени на это молоко, ещё и мамы, морщась от боли после родов стоят под дверью в ожидании нас, без права уйти, сжимая свои баночки с молоком в исколотых руках. А в сложных случаях передача смены может занять и час - если по ходу объяснений какого-нибудь из детей в палате надо продолжать лечить. Кстати, даже стулья для мам там негде поставить - узкие коридоры. Если кто-то из мам потеряет сознание от скачка давления или кровотечения, кто будет виноват? Мы? Или инженеры здания? Или сами мамы - "нефиг сцеживаться по утрам - могут и ночью лишний раз подскочить"...
Ну и т.д. В любой ситуации всегда есть дополнительные переменные. Это жизнь.